Published October 11, 2014
| Version v1
Publication
Open
When to stop septic shock resuscitation: clues from a dynamic perfusion monitoring
Creators
- 1. Pontificia Universidad Católica de Chile
- 2. Hospital Clínico de la Universidad de Chile
- 3. Hospital de Clínicas de Porto Alegre
- 4. Fundación Valle del Lili
- 5. Erasmus University Rotterdam
- 6. Erasmus MC
Description
The decision of when to stop septic shock resuscitation is a critical but yet a relatively unexplored aspect of care. This is especially relevant since the risks of over-resuscitation with fluid overload or inotropes have been highlighted in recent years. A recent guideline has proposed normalization of central venous oxygen saturation and/or lactate as therapeutic end-points, assuming that these variables are equivalent or interchangeable. However, since the physiological determinants of both are totally different, it is legitimate to challenge the rationale of this proposal. We designed this study to gain more insights into the most appropriate resuscitation goal from a dynamic point of view. Our objective was to compare the normalization rates of these and other potential perfusion-related targets in a cohort of septic shock survivors.We designed a prospective, observational clinical study. One hundred and four septic shock patients with hyperlactatemia were included and followed until hospital discharge. The 84 hospital-survivors were kept for final analysis. A multimodal perfusion assessment was performed at baseline, 2, 6, and 24 h of ICU treatment.Some variables such as central venous oxygen saturation, central venous-arterial pCO2 gradient, and capillary refill time were already normal in more than 70% of survivors at 6 h. Lactate presented a much slower normalization rate decreasing significantly at 6 h compared to that of baseline (4.0 [3.0 to 4.9] vs. 2.7 [2.2 to 3.9] mmol/L; p < 0.01) but with only 52% of patients achieving normality at 24 h. Sublingual microcirculatory variables exhibited the slowest recovery rate with persistent derangements still present in almost 80% of patients at 24 h.Perfusion-related variables exhibit very different normalization rates in septic shock survivors, most of them exhibiting a biphasic response with an initial rapid improvement, followed by a much slower trend thereafter. This fact should be taken into account to determine the most appropriate criteria to stop resuscitation opportunely and avoid the risk of over-resuscitation.
Translated Descriptions
⚠️
This is an automatic machine translation with an accuracy of 90-95%
Translated Description (Arabic)
يعد قرار إيقاف الإنعاش بالصدمة الإنتانية أمرًا بالغ الأهمية ولكنه جانب غير مستكشف نسبيًا من جوانب الرعاية. هذا مهم بشكل خاص لأن مخاطر الإنعاش المفرط مع الحمل الزائد للسوائل أو المؤثرات القلبية قد تم تسليط الضوء عليها في السنوات الأخيرة. اقترح مبدأ توجيهي حديث تطبيع تشبع الأكسجين الوريدي المركزي و/أو اللاكتات كنقاط نهاية علاجية، على افتراض أن هذه المتغيرات مكافئة أو قابلة للتبادل. ومع ذلك، نظرًا لأن المحددات الفسيولوجية لكليهما مختلفة تمامًا، فمن المشروع الطعن في الأساس المنطقي لهذا الاقتراح. لقد صممنا هذه الدراسة لاكتساب المزيد من الأفكار حول هدف الإنعاش الأنسب من وجهة نظر ديناميكية. كان هدفنا هو مقارنة معدلات تطبيع هذه الأهداف وغيرها من الأهداف المحتملة المتعلقة بالتروية في مجموعة من الناجين من الصدمة الإنتانية. لقد صممنا دراسة سريرية استباقية قائمة على الملاحظة. تم تضمين مائة وأربعة مرضى صدمة إنتانية يعانون من فرط لبنية الدم ومتابعتهم حتى خروجهم من المستشفى. تم الاحتفاظ بالناجين الـ 84 في المستشفى للتحليل النهائي. تم إجراء تقييم التروية متعدد الوسائط عند خط الأساس، 2 و 6 و 24 ساعة من علاج وحدة العناية المركزة. كانت بعض المتغيرات مثل التشبع المركزي بالأكسجين الوريدي، وتدرج pCO2 الوريدي الشرياني المركزي، ووقت إعادة ملء الشعيرات الدموية طبيعية بالفعل في أكثر من 70 ٪ من الناجين في 6 ساعات. أظهر اللاكتات معدل تطبيع أبطأ بكثير يتناقص بشكل ملحوظ عند 6 ساعات مقارنة بمعدل خط الأساس (4.0 [3.0 إلى 4.9] مقابل 2.7 [2.2 إلى 3.9] ملي مول/لتر ؛ p < 0.01) ولكن مع 52 ٪ فقط من المرضى الذين يحققون الحالة الطبيعية عند 24 ساعة. أظهرت متغيرات الدورة الدموية الدقيقة تحت اللسان أبطأ معدل انتعاش مع اختلالات مستمرة لا تزال موجودة في ما يقرب من 80 ٪ من المرضى في 24 ساعة. تظهر المتغيرات المتعلقة بالإرواء معدلات تطبيع مختلفة جدًا في الناجين من صدمة الإنتان، ومعظمهم يظهرون استجابة ثنائية الطور مع تحسن سريع أولي، يليه اتجاه أبطأ بكثير بعد ذلك. وينبغي أن تؤخذ هذه الحقيقة في الاعتبار لتحديد أنسب المعايير لوقف الإنعاش في الوقت المناسب وتجنب خطر الإفراط في الإنعاش.Translated Description (French)
La décision d'arrêter la réanimation par choc septique est un aspect critique mais encore relativement inexploré des soins. Ceci est d'autant plus pertinent que les risques de sur-réanimation avec surcharge liquidienne ou inotropes ont été mis en évidence ces dernières années. Une directive récente a proposé la normalisation de la saturation en oxygène veineux central et/ou du lactate comme paramètres thérapeutiques, en supposant que ces variables sont équivalentes ou interchangeables. Cependant, comme les déterminants physiologiques des deux sont totalement différents, il est légitime de contester la logique de cette proposition. Nous avons conçu cette étude pour mieux comprendre l'objectif de réanimation le plus approprié d'un point de vue dynamique. Notre objectif était de comparer les taux de normalisation de ces cibles et d'autres cibles potentielles liées à la perfusion dans une cohorte de survivants du choc septique. Nous avons conçu une étude clinique prospective et observationnelle. Cent quatre patients en choc septique avec hyperlactatémie ont été inclus et suivis jusqu'à la sortie de l'hôpital. Les 84 survivants hospitaliers ont été conservés pour analyse finale. Une évaluation multimodale de la perfusion a été réalisée au départ, 2, 6 et 24 h de traitement en USI. Certaines variables telles que la saturation en oxygène veineux central, le gradient de pCO2 veineux-artériel central et le temps de remplissage capillaire étaient déjà normales chez plus de 70 % des survivants à 6 h. Le lactate présentait un taux de normalisation beaucoup plus lent diminuant significativement à 6 h par rapport à celui de la ligne de base (4,0 [3,0 à 4,9] vs 2,7 [2,2 à 3,9] mmol/L ; p < 0,01) mais avec seulement 52 % des patients atteignant la normalité à 24 h. Les variables microcirculatoires sublinguales présentaient le taux de récupération le plus lent avec des dérangements persistants encore présents chez près de 80% des patients à 24 h. Les variables liées à la perfusion présentent des taux de normalisation très différents chez les survivants du choc septique, la plupart d'entre eux présentant une réponse biphasique avec une amélioration initiale rapide, suivie d'une tendance beaucoup plus lente par la suite. Ce fait doit être pris en compte pour déterminer les critères les plus appropriés pour arrêter la réanimation en temps opportun et éviter le risque de sur-réanimation.Translated Description (Spanish)
La decisión de cuándo detener la reanimación con choque séptico es un aspecto crítico pero relativamente inexplorado de la atención. Esto es especialmente relevante ya que en los últimos años se han puesto de relieve los riesgos de sobre reanimación con sobrecarga de líquidos o inotrópicos. Una guía reciente ha propuesto la normalización de la saturación venosa central de oxígeno y/o lactato como criterios de valoración terapéuticos, asumiendo que estas variables son equivalentes o intercambiables. Sin embargo, dado que los determinantes fisiológicos de ambos son totalmente diferentes, es legítimo cuestionar la justificación de esta propuesta. Diseñamos este estudio para obtener más información sobre el objetivo de reanimación más apropiado desde un punto de vista dinámico. Nuestro objetivo fue comparar las tasas de normalización de estas y otras posibles dianas relacionadas con la perfusión en una cohorte de sobrevivientes de choque séptico. Diseñamos un estudio clínico prospectivo y observacional. Ciento cuatro pacientes con shock séptico con hiperlactatemia fueron incluidos y seguidos hasta el alta hospitalaria. Los 84 supervivientes del hospital se mantuvieron para el análisis final. Se realizó una evaluación de perfusión multimodal al inicio del tratamiento, 2, 6 y 24 h de la UCI. Algunas variables como la saturación de oxígeno venoso central, el gradiente de pCO2 venoso-arterial central y el tiempo de relleno capilar ya eran normales en más del 70% de los sobrevivientes a las 6 h. El lactato presentó una tasa de normalización mucho más lenta disminuyendo significativamente a las 6 h en comparación con la del inicio (4.0 [3.0 a 4.9] vs. 2.7 [2.2 a 3.9] mmol/L; p < 0.01) pero con solo el 52% de los pacientes logrando la normalidad a las 24 h. Las variables microcirculatorias sublinguales exhibieron la tasa de recuperación más lenta con trastornos persistentes aún presentes en casi el 80% de los pacientes a las 24 h. Las variables relacionadas con la perfusión exhiben tasas de normalización muy diferentes en los sobrevivientes de choque séptico, la mayoría de ellos exhibiendo una respuesta bifásica con una mejora rápida inicial, seguida de una tendencia mucho más lenta a partir de entonces. Este hecho debe tenerse en cuenta para determinar los criterios más adecuados para detener la reanimación oportunamente y evitar el riesgo de sobre reanimación.Files
s13613-014-0030-z.pdf
Files
(538.6 kB)
| Name | Size | Download all |
|---|---|---|
|
md5:79ab26bc88a071ed2b5429fe98f9fefa
|
538.6 kB | Preview Download |
Additional details
Additional titles
- Translated title (Arabic)
- متى يجب إيقاف إنعاش الصدمة الإنتانية: أدلة من مراقبة التروية الديناميكية
- Translated title (French)
- Quand arrêter la réanimation par choc septique : indices d'une surveillance dynamique de la perfusion
- Translated title (Spanish)
- Cuándo detener la reanimación con choque séptico: pistas de un monitoreo dinámico de perfusión
Identifiers
- Other
- https://openalex.org/W2136372320
- DOI
- 10.1186/s13613-014-0030-z
References
- https://openalex.org/W1512180050
- https://openalex.org/W1531160007
- https://openalex.org/W1898928487
- https://openalex.org/W1972383772
- https://openalex.org/W2006216692
- https://openalex.org/W2015329932
- https://openalex.org/W2021000405
- https://openalex.org/W2027228635
- https://openalex.org/W2040263405
- https://openalex.org/W2044010242
- https://openalex.org/W2044787274
- https://openalex.org/W2048876919
- https://openalex.org/W2057350807
- https://openalex.org/W2067068240
- https://openalex.org/W2071637551
- https://openalex.org/W2078206871
- https://openalex.org/W2078546046
- https://openalex.org/W2082384979
- https://openalex.org/W2087203965
- https://openalex.org/W2090241620
- https://openalex.org/W2097767769
- https://openalex.org/W2104415072
- https://openalex.org/W2105978394
- https://openalex.org/W2108142764
- https://openalex.org/W2111364530
- https://openalex.org/W2111883268
- https://openalex.org/W2112446953
- https://openalex.org/W2118906288
- https://openalex.org/W2119416234
- https://openalex.org/W2127589947
- https://openalex.org/W2130075376
- https://openalex.org/W2133834465
- https://openalex.org/W2145040370
- https://openalex.org/W2156125520
- https://openalex.org/W2160691650
- https://openalex.org/W2162764312
- https://openalex.org/W2315692219
- https://openalex.org/W2400759208
- https://openalex.org/W2442246762
- https://openalex.org/W2581605534
- https://openalex.org/W4293242440