Bone wax causing a middle trunk plexopathy following vertebral artery injury: a neuroradiological pitfall
- 1. Tunis El Manar University
- 2. Tunis University
- 3. National Institute of Neurology Mongi-Ben Hamida
Description
Abstract Background Bone wax is a hemostatic agent widely used in surgery. Since it is neither absorbed nor metabolized, its use remains risky and a potential cause of complications. Even though its MRI radiological characteristics are distinguishable, it is generally misinterpreted as postoperative hematoma or trapped air. We report the first case in literature of brachial plexopathy due to the compressive mass effect of bone wax and the main clues that led us to establish this diagnosis prior to its surgical resection. Case presentation A 20-year-old male, victim of stabbing presented with an open wound of the right latero-cervical region with a vascular injury of the V2 segment of the right vertebral artery on CT angiography. He was first admitted for bleeding from the neck uncontrollable with external pressure. The patient underwent an emergency surgical vertebral artery ligation. Forty-eight hours later, he reported a feeling of paresthesia of right arm with right-sided weakness. Neurologic examination revealed a motor deficit of the right triceps and wrist extensor muscles and absence of the triceps reflex. A postoperative compression of the C7 cervical root or the middle trunk of brachial plexus was initially suspected. A cervical MRI demonstrated a T1- and T2-weighted images well-defined right mass located laterally to the spinal cord in the epidural space at the level of C6–C7 vertebrae with a signal-intensity void on both sequences. T2*-weighted images showed no signal attenuation. It did not enhance after contrast administration. An epidural hematoma was less probable since acute hematoma is typically hypointense on T2*-weighted images. Computed tomography helped rule out residual postoperative air trapped in the epidural space based on the density study of the mass compared to air. Finally, a residual surgical foreign material used for packing during the procedure was suspected. The massive use of bone wax was ultimately confirmed by the surgeon and surgically removed with complete immediate postoperative recovery. Conclusions This case highlights the importance of a nuanced critical approach of neurosurgeons and neuroradiologists when interpreting postoperative neuroimaging scans of the spine. It is crucial to always consider foreign body-related complications and to review the per-operative procedure in details.
Translated Descriptions
Translated Description (Arabic)
شمع العظام هو عامل مرقئ يستخدم على نطاق واسع في الجراحة. نظرًا لعدم امتصاصه أو استقلابه، يظل استخدامه محفوفًا بالمخاطر وسببًا محتملاً للمضاعفات. على الرغم من أن خصائصه الإشعاعية للتصوير بالرنين المغناطيسي مميزة، إلا أنه يساء تفسيره عمومًا على أنه ورم دموي بعد الجراحة أو هواء محبوس. نبلغ عن الحالة الأولى في أدبيات اعتلال الضفيرة العضدية بسبب تأثير الكتلة الضاغطة لشمع العظام والقرائن الرئيسية التي دفعتنا إلى إنشاء هذا التشخيص قبل استئصاله الجراحي. عرض الحالة ذكر يبلغ من العمر 20 عامًا، ضحية طعن قدم مع جرح مفتوح في المنطقة الجانبية الرقبية اليمنى مع إصابة وعائية في الجزء V2 من الشريان الفقري الأيمن في التصوير المقطعي المحوسب للأوعية الدموية. تم إدخاله لأول مرة لنزيف من الرقبة لا يمكن السيطرة عليه بضغط خارجي. خضعت المريضة لعملية جراحية طارئة لربط الشريان الفقري. بعد ثمانية وأربعين ساعة، أبلغ عن شعور بالتنميل في الذراع اليمنى مع ضعف في الجانب الأيمن. كشف الفحص العصبي عن عجز حركي في العضلة الثلاثية اليمنى والعضلة الباسطة للمعصم وغياب منعكس العضلة الثلاثية. تم الاشتباه في البداية في حدوث انضغاط بعد العملية الجراحية لجذر عنق الرحم C7 أو الجذع الأوسط للضفيرة العضدية. أظهر التصوير بالرنين المغناطيسي لعنق الرحم كتلة يمنى محددة جيدًا من T1 و T2 تقع جانبيًا على الحبل الشوكي في الحيز فوق الجافية على مستوى فقرات C6 - C7 مع فراغ شدة الإشارة في كلا التسلسلين. أظهرت الصور المرجحة T2 * عدم وجود توهين في الإشارة. لم تتحسن بعد إعطاء التباين. كان الورم الدموي فوق الجافية أقل احتمالا لأن الورم الدموي الحاد عادة ما يكون فرط التوتر في الصور المرجحة T2 *. ساعد التصوير المقطعي المحوسب في استبعاد الهواء المتبقي بعد الجراحة المحبوس في الفضاء فوق الجافية بناءً على دراسة كثافة الكتلة مقارنة بالهواء. أخيرًا، تم الاشتباه في وجود مادة غريبة جراحية متبقية تستخدم للتعبئة أثناء الإجراء. تم تأكيد الاستخدام المكثف لشمع العظام في نهاية المطاف من قبل الجراح وإزالته جراحياً مع الشفاء الفوري الكامل بعد العملية الجراحية. الاستنتاجات تسلط هذه الحالة الضوء على أهمية اتباع نهج نقدي دقيق من قبل جراحي الأعصاب وأخصائيي الأشعة العصبية عند تفسير فحوصات التصوير العصبي بعد الجراحة للعمود الفقري. من الأهمية بمكان النظر دائمًا في المضاعفات المتعلقة بالأجسام الغريبة ومراجعة الإجراء لكل عملية جراحية بالتفصيل.Translated Description (French)
Résumé Contexte La cire osseuse est un agent hémostatique largement utilisé en chirurgie. Comme il n'est ni absorbé ni métabolisé, son utilisation reste risquée et une cause potentielle de complications. Même si ses caractéristiques radiologiques IRM sont distinguables, il est généralement mal interprété comme un hématome postopératoire ou de l'air piégé. Nous rapportons le premier cas dans la littérature de plexopathie brachiale due à l'effet de masse compressive de la cire osseuse et les principaux indices qui nous ont conduit à établir ce diagnostic avant sa résection chirurgicale. Présentation de cas Un homme de 20 ans, victime d'un coup de couteau, s'est présenté avec une plaie ouverte de la région latéro-cervicale droite avec une lésion vasculaire du segment V2 de l'artère vertébrale droite à la tomodensitométrie. Il a d'abord été admis pour saignement du cou incontrôlable par pression externe. La patiente a subi une ligature chirurgicale d'urgence de l'artère vertébrale. Quarante-huit heures plus tard, il a signalé une sensation de paresthésie du bras droit avec faiblesse du côté droit. L'examen neurologique a révélé un déficit moteur du triceps droit et des muscles extenseurs du poignet et une absence de réflexe triceps. Une compression postopératoire de la racine cervicale C7 ou du tronc moyen du plexus brachial était initialement suspectée. Une IRM cervicale a mis en évidence une masse droite bien définie des images pondérées T1 et T2 situées latéralement à la moelle épinière dans l'espace épidural au niveau des vertèbres C6–C7 avec un vide d'intensité de signal sur les deux séquences. Les images pondérées en T2* n'ont montré aucune atténuation du signal. Il n'a pas augmenté après l'administration du produit de contraste. Un hématome épidural était moins probable car l'hématome aigu est généralement hypointense sur les images pondérées en T2*. La tomodensitométrie a permis d'éliminer l'air résiduel postopératoire piégé dans l'espace épidural sur la base de l'étude de la densité de la masse par rapport à l'air. Enfin, un corps étranger chirurgical résiduel utilisé pour l'emballage pendant la procédure a été suspecté. L'utilisation massive de cire osseuse a finalement été confirmée par le chirurgien et retirée chirurgicalement avec une récupération postopératoire complète et immédiate. Conclusions Ce cas met en évidence l'importance d'une approche critique nuancée des neurochirurgiens et des neuroradiologues lors de l'interprétation des examens de neuroimagerie postopératoire de la colonne vertébrale. Il est crucial de toujours tenir compte des complications liées aux corps étrangers et de revoir la procédure peropératoire en détail.Translated Description (Spanish)
Antecedentes La cera ósea es un agente hemostático ampliamente utilizado en cirugía. Dado que no se absorbe ni se metaboliza, su uso sigue siendo riesgoso y una posible causa de complicaciones. Aunque sus características radiológicas de resonancia magnética son distinguibles, generalmente se malinterpreta como hematoma postoperatorio o aire atrapado. Presentamos el primer caso en la literatura de plexopatía braquial por el efecto de masa compresiva de la cera ósea y las principales pistas que nos llevaron a establecer este diagnóstico previo a su resección quirúrgica. Presentación del caso Un varón de 20 años, víctima de apuñalamiento, se presentó con una herida abierta de la región latero-cervical derecha con una lesión vascular del segmento V2 de la arteria vertebral derecha en la angiografía por TC. Primero fue admitido por sangrado del cuello incontrolable con presión externa. El paciente se sometió a una ligadura quirúrgica de emergencia de la arteria vertebral. Cuarenta y ocho horas después, informó una sensación de parestesia en el brazo derecho con debilidad en el lado derecho. El examen neurológico reveló un déficit motor de los músculos extensores del tríceps derecho y la muñeca y la ausencia del reflejo del tríceps. Inicialmente se sospechó una compresión postoperatoria de la raíz cervical C7 o del tronco medio del plexo braquial. Una resonancia magnética cervical demostró una masa derecha bien definida ponderada en T1 y T2 ubicada lateralmente a la médula espinal en el espacio epidural a nivel de las vértebras C6–C7 con un vacío de intensidad de señal en ambas secuencias. Las imágenes ponderadas en T2* no mostraron atenuación de la señal. No mejoró después de la administración del contraste. Un hematoma epidural fue menos probable ya que el hematoma agudo suele ser hipointenso en las imágenes ponderadas en T2*. La tomografía computarizada ayudó a descartar el aire postoperatorio residual atrapado en el espacio epidural en función del estudio de densidad de la masa en comparación con el aire. Finalmente, se sospechó un material extraño quirúrgico residual utilizado para el empaque durante el procedimiento. El uso masivo de cera ósea fue finalmente confirmado por el cirujano y extirpado quirúrgicamente con una recuperación postoperatoria inmediata completa. Conclusiones Este caso destaca la importancia de un enfoque crítico matizado de los neurocirujanos y neurorradiólogos a la hora de interpretar las exploraciones de neuroimagen postoperatorias de la columna vertebral. Es crucial considerar siempre las complicaciones relacionadas con cuerpos extraños y revisar el procedimiento peroperatorio en detalle.Files
s41983-023-00619-5.pdf
Files
(1.2 MB)
| Name | Size | Download all |
|---|---|---|
|
md5:e68a9aae3ba25fc800fca04ba34a6e32
|
1.2 MB | Preview Download |
Additional details
Additional titles
- Translated title (Arabic)
- شمع العظام الذي يسبب اعتلال الضفيرة الوسطى للجذع بعد إصابة الشريان الفقري: مأزق عصبي إشعاعي
- Translated title (French)
- Cire osseuse provoquant une plexopathie du tronc moyen suite à une lésion de l'artère vertébrale : un piège neuroradiologique
- Translated title (Spanish)
- La cera ósea que causa una plexopatía del tronco medio después de una lesión de la arteria vertebral: un escollo neurorradiológico
Identifiers
- Other
- https://openalex.org/W4318485572
- DOI
- 10.1186/s41983-023-00619-5
References
- https://openalex.org/W1982120235
- https://openalex.org/W2004536528
- https://openalex.org/W2038600112
- https://openalex.org/W2166045051
- https://openalex.org/W2800260575
- https://openalex.org/W2899607438